ANEXO III
DECLARAÇÃO
DE SEPARAÇÃO DE FATO
DADOS DO SEGURADO:
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NOME: |
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MATRÍCULA: |
CPF: |
RG: |
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ENDEREÇO: |
NÚMERO: |
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COMPLEMENTO |
BAIRRO: |
MUNICÍPIO: |
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CEP: |
FONE: |
CELULAR: |
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E-MAIL: |
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DADOS DO CONJUGE:
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NOME: |
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ENDEREÇO: |
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CPF: |
RG: |
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Declaro, sob as penas da lei,
estar separado de fato, desde _____/______/___________, da pessoa acima
identificada.
__________________, _____
de ______________ de 2015.
_________________________________________
Assinatura do segurado