ANEXO II

DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL

DADOS DO SEGURADO:

NOME:					MATRÍCULA:
ORGÃO DE ORIGEM:		CPF:		RG:
ENDEREÇO:						NÚMERO:
COMPLEMENTO	BAIRRO:		MUNICÍPIO:
CEP:	FONE:		CELULAR:
E-MAIL:
ESTADO CIVIL: [ ] Solteiro[ ] Viúvo [ ] Casado, mas separado de fato[ ] Divorciado [ ] Separado judicialmente [ ] Separado via cartório

DADOS DO COMPANHEIRO(A):

NOME:
ENDEREÇO:
CPF:	RG:
ESTADO CIVIL: [ ] Solteiro[ ] Viúvo [ ] Casado, mas separado de fato[ ] Divorciado [ ] Separado judicialmente [ ] Separado via cartório

Declaro, sob, as penas da lei, que a pessoa acima identificada é meu(minha) companheiro(a), que possuo com ela convivência publica, contínua, duradoura e com o objetivo de constituição de família e que inexistem os impedimentos previstos na Art. 1.521 do Código Civil*.

__________________, _____ de ______________ de 2015.

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Assinatura do segurado